Inschrijfformulier 9e Gaasterland Wandeltocht, zaterdag 12 mei 2012 

Locatie: Start en Finish is Manege “Gaasterland” te Kippenburg, aan de N359 tussen Balk en Bolsward, afslag Oudemirdum.                                   

 Starttijden  Kosten
 40km:                08:00 – 09:00 uur    40km: Volwassenen:   € 10,00
 25km:                08:30 – 10:00 uur    25km: Volwassenen:   €   8,00
 15km:                10:00 – 10:30 uur   15km: Volwassenen:   €   6,00
  Kinderen tot en met 14 jaar: gratis!
 

Betaling:

Met de inschrijving verleent u eenmalig een machtigting aan Lionsclub 'Balk, Tusken Mar en Klif' tot het afschrijven van het verschuldigde bedrag van het opgegeven rekeningnummer.

Startbewijzen worden aan de start uitgereikt!

 

Aanhef: *
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Naam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Email *
     
Aantal deelnemers    
Volwassenen, 40 km x € 10,00
Volwassenen, 25 km x € 8,00
Volwassenen, 15 km x € 6,00
Kinderen t/m 14 jaar x € 0,00
Totaal:  
Mededelingen: